PEG

10.05.2012 Odbędzie się zabieg Krzysia w Poznaniu.

Przezskórna endoskopowa gastrostomia (PEG – percutaneous endoscopic gastrostomy) jest metodą żywienia dojelitowego. Wprowadzona w latach 80-tych XX wieku jako jedna z form żywienia dojelitowego u pacjentów, u których żywienie drogą doustną jest niemożliwe lub znacznie utrudnione. U dzieci metoda ta stosowana jest w przypadku przewlekłych schorzeń upośledzających motorykę przełyku. Są to najczęściej choroby neurologiczne (mózgowe porażenie dziecięce, postępujące schorzenia centralnego układu nerwowego, itp.) lub rozrost nowotworowy. Opisywano również przypadki zastosowania PEG u niedożywionych dzieci z przewlekłą cholestazą (w przebiegu zespołu Alagilla) (5), mukowiscydozą, wrodzonymi wadami serca czy niewydolnością oddechową (1). U pacjentów tych żywienie drogą naturalną stanowi zagrożenie aspiracją pokarmu do dróg oddechowych, a ponadto często doprowadza do wyniszczenia (2, 5, 11, 14).

Sztuczne drogi karmienia przez sondę żołądkową w przypadku długotrwałego żywienia często doprowadzają do odleżyn i stanów zapalnych przełyku i żołądka (4, 8). Tradycyjna gastrostomia jest zabiegiem chirurgicznym, narażającym przewlekle chore dzieci na wszystkie możliwe powikłania związane z otwarciem jamy otrzewnej. W tej sytuacji idealnym rozwiązaniem jest endoskopowa przezskórna gastrostomia, która jest zabiegiem mało inwazyjnym i możliwym do wykonania u dzieci w złym stanie klinicznym (3, 8). Szczególnie polecana jest u dzieci przewlekle chorych, wymagających żywienia dojelitowego przez okres dłuższy niż trzy miesiące (2, 10).

Przeciwwskazaniem do założenia gastrostomii przezskórnej jest:

1. niedrożność przełyku,
2. wodobrzusze,
3. stan po resekcji żołądka (nowotwór żołądka),
4. niezagojone, ropiejące rany skóry brzucha,
5. zaburzenia krzepnięcia.

Cel pracy

Celem pracy była ocena przydatności i skuteczności przezskórnej endoskopowej gastrostomii u dzieci z zaburzeniami połykania.

Materiał i metoda

W Klinice Chirurgii Dziecięcej założono 18 endoskopowych gastrostomii przezskórnych u dzieci w wieku od 2-17 lat. W 13 przypadkach zabieg wykonano u dzieci z wrodzonymi zaburzeniami neurologicznymi, w 2 z powodu pozapalnego uszkodzenia mózgu oraz u 3 z powodu guza mózgu. U dzieci z wrodzonymi schorzeniami neurologicznymi przed założeniem endoskopowej gastrostomii przezskórnej zastosowano profilaktyczne podanie antybiotyku.

Zabieg wykonano u wszystkich dzieci w znieczuleniu ogólnym.

Opis zabiegu

Zabieg wykonuje się u wszystkich dzieci w znieczuleniu ogólnym. Po wprowadzeniu gastroskopu do żołądka wykonuje się endoskopowe prześwietlenie ściany powłok brzucha, wybierając najbardziej dogodne miejsce dla założenia gastrostomii. Prześwietlenie powłok pozwala uniknąć nakłucia naczynia krwionośnego lub jelita. W wybrane miejsce przez powłoki brzucha zostaje wprowadzona igła do żołądka. Przez igłę wprowadzamy do żołądka prowadnik, który zostaje uchwycony przez szczypce lub pętle umieszczone w kanale biopsyjnym wprowadzonego wcześniej gastroskopu. Gastroskop wraz z prowadnikiem zostaje usunięty przez przełyk na zewnątrz jamy ustnej. Do prowadnika zostaje przywiązany koniec rurki gastrostomijnej. Prowadnik wraz z rurką gastrostomijną zostaje ponownie wprowadzony do żołądka, a następnie przez powłoki brzucha na zewnątrz. W żołądku pozostaje zakończenie w postaci silikonowego pierścienia z wewnętrznym otworem (ryc. 1-6).

Ryc. 1. Zestaw do gastrostomii.

 

Ryc. 2-6. Etapy zabiegu przezskórnej gastrostomii.

Po zabiegu dziecko pozostaje w szpitalu jedną dobę, następnie jest wypisywane do domu. W dobie „zerowej” otrzymuje jedynie płyny dożylnie, w pierwszej dobie 50% zapotrzebowania dożylnie, a drugie 50% przez gastrostomię w postaci herbaty. Stopniowo przez 2-3 dni zwiększa się ilość i objętość posiłków przez PEG tak, by od czwartej doby dziecko otrzymywało należną dietę, która winna pokrywać pełne zapotrzebowanie kaloryczne.

Wyniki

Przebieg pooperacyjny u wszystkich 18 dzieci, którym założono PEG przebiegał bez powikłań. Pozostają one pod opieką hospicjum dla dzieci w Poznaniu. Rodzice oraz opiekunowie po krótkim przeszkoleniu dobrze radzą sobie z obsługą gastrostomii. W obserwacji długotrwałej nie stwierdzano stanu zapalnego wokół gastrostomii ani wycieku treści żołądkowej.

Podsumowanie

Żywienie dzieci z zaburzeniami połykania drogą przewodu pokarmowego jest najbardziej odpowiednią formą. Pokarm bowiem wpływa troficznie na błonę śluzową przewodu pokarmowego, stymuluje wydzielanie enzymów trawiennych, enterohormonów oraz prawidłową motorykę. Warunkiem powodzenia żywienia drogą gastrostomii jest zachowana drożność przełyku oraz motoryka przewodu pokarmowego.

Dostępność na rynku gotowych odpowiednich preparatów do żywienia dojelitowego zapewnia choremu dziecku uzupełnienie niedoborów białkowo-kalorycznych i pełną suplementację preparatami wielowitaminowymi oraz pierwiastkami śladowymi.

Żywienie enteralne przez gastrostomię prowadzone w sposób niewłaściwy może być powodem różnego typu powikłań zarówno miejscowych jak i ogólnych. Wśród powikłań miejscowych wyróżnić możemy powikłania mechaniczne, związane z funkcjonowaniem stomii (zewnętrzne i wewnętrzne), jak również infekcyjne, spowodowane najczęściej zakażeniem bakteryjnym ujawniającym się w postaci zaczerwienienia, stwardnienia i wysięku w okolicy stomii. Dyskusyjne jest profilaktyczne stosowanie antybiotyków celem zapobiegania tego typu powikłaniu, które najczęściej wywoływane jest przez metycylinoopornego gronkowca złocistego (Staphylococcus aureus MRSA). Gossner i wsp. (7) u dorosłych pacjentów w tygodniu po założeniu gastrostomii spostrzegali znamiennie częściej zakażenie okolicy stomii w porównaniu z grupą chorych, którym zastosowano profilaktykę w postaci jednej dawki antybiotyku. Podobne spostrzeżenia poczynił Preclik i wsp. (12), wykazując, że częstość występowania istotnych klinicznie zakażeń rany oraz także innego typu zakażeń u pacjentów zmniejszyła się odpowiednio z 26% do 2% i z 21% do 5%. Do groźnych dla życia i zdrowia powikłań należą przewodnienie, zaburzenia elektrolitowe, gospodarki kwasowo-zasadowej, wahania glikemii itp. (1, 9, 14). Możliwe jest także zapalenie otrzewnej.

Badania przeprowadzone przez Goretsy i wsp. (6) porównujące 3 różne metody żywienia: gastrostomię sposobem Stamma, PEG i przezskórną fluoroskopową gastrostomię wskazują, że praktycznie nie ma istotnych statystycznie różnic pomiędzy tymi technikami żywienia dzieci, biorąc pod uwagę koszty, wskazania oraz śmiertelność. Autorzy Ci uważają, że wybór techniki winien być dokonany w zależności od stanu ogólnego dziecka oraz możliwości i doświadczenia zespołu.

Na podstawie już wykonanych zabiegów gastrostomii u dzieci i ich długofalowej obserwacji, możemy stwierdzić, że założenie PEG jest technicznie łatwe i możliwe do wykonania w krótkotrwałym znieczuleniu, co jest bardzo ważne u dzieci przewlekle chorych. W porównaniu z tradycyjną gastrostomią, przy zakładaniu której należy wykonać operacyjne otwarcie jamy otrzewnej, obserwuje się u PEG znacznie mniej powikłań. Okres pobytu dziecka w szpitalu w celu założenia gastrostomii przezskórnej można skrócić do jednej doby. Okres pooperacyjny po założeniu gastrostomii przezskórnej wymaga mniej wnikliwej obserwacji szpitalnej, a rodzice chorych dzieci dobrze radzą sobie z jej obsługą.

04.05.2012. 19:50